Proposition - Ardeos - Courtier indépendant spécialisé dans le conseil aux prestataires de soins et aux dirigeants d'entreprises

Êtes-vous client chez Ardeos ?

Oui

Non

Date d’effet

Le plus vite possible (indiquer une date de réception si connue ATTENTION tenir compte d’un délai de 72h ouvrable pour que votre demande puisse être traitée)

Dans les 15 jours

Date approximative de la réception du véhicule et donc de l’immatriculation

Je connais la date d'effet ?

Oui

Oui approximative

Non

Date de réception si connue

Paiement de la prime

Annuel

Semestriel

Preneur d'assurance

Personne physique

Personne morale

Nom preneur d'assurance et donc du conducteur principal

Prénom preneur d'assurance

Email

Téléphone

Nom de la société

N° BCE preneur d'assurance

Adresse preneur d'assurance (rue/chiffre/code postal)

Date de naissance preneur d'assurance

Nom conducteur principal

Prénom conducteur principal

Adresse conducteur principal

Date de naissance conducteur principal

Date de délivrance du permis de conduire du conducteur principal

Profession

Docteur

Dentiste

Autre

Profession

Nombre d'accidents en tort au cours des 5 dernières années

(Si + de 2 accidents en tort alors la tarification online est impossible. Téléphoner au bureau 04/2779319 ou 02/8884500)

Date approximative accident en tort 1

Date approximative accident en tort 2

Marque du véhicule

Modèle du véhicule

Puissance en kw du véhicule

Numéro de châssis du véhicule

(si connu)

Connaissez-vous la date de 1 ère mise en circulation ?

Non

Oui

Date de 1 ère mise en circulation

Valeur catalogue à la sortie de l’usine HTVA (= valeur du véhicule neuf avec les options sans les remises).

- Si véhicule neuf voir le bon de commande
- Si véhicule d’occasion : se renseigner sur la valeur lors de la 1 ère immatriculation du véhicule.
- Préciser la valeur Hors TVA ( la tva est de 21% en Belgique)

Assurance responsabilité civile

Oui

Pas de bonus-malus
Pas de franchise
Sistership couverte (franchise 250,00 € si collision dans les bâtiments, sur les terrains privés et allées du client).

Assurance protection juridique

Non

Oui

Pas de franchise

Assurance conducteur

Non

Oui

Omium

Non

Mini Omnium sans franchise = Incendie - Vol - Bris de vitres - force de la nature - Heurts des animaux

Maxi Omnium sans franchise = Mini omnium + Dégats matériels (valeur agréée 36 mois)

Assistance

Non

Assistance voiture = Panne et accident du véhicule en Europe + voiture de remplacement

Assistance voiture + famille (assistance voyage et rapatriement)

Demande d’une nouvelle plaque d’Immatriculation

Non

Oui

Adresse de livraison de la plaque

Nom du garage ou de la personne à indiquer pour livraison de la plaque

Numéro de plaque actuel qui sera transféré sur le nouveau véhicule

Statut

Je suis déjà assuré chez Ardeos pour l’ancienne plaque

Je n’ai pas d’ancienne plaque d’immatriculation à radier

J’ai une ancienne plaque d’immatriculation à radier, j’ai pris connaissance via mon ancien intermédiaire et / ou via l’ancienne compagnie d ‘assurance des modalités de résiliation. J’effectue moi-même les démarches de résiliation de cette assurance et de radiation de l’ancienne plaque

Permis de conduire recto-verso

Taille de fichier maximale : 8.39MB

Demande d’immatriculation complétée et signée (si déjà en votre possession)

Taille de fichier maximale : 8.39MB

Attention : bien signer la case X8
Si non disponible, l’envoyer à : admin.fr@ardeos.be dès que vous l'aurez en votre possession en indiquant comme référence votre nom +prénom

Avenant de créance demandé par l’organisme financier qui finance le véhicule.

Taille de fichier maximale : 8.39MB

Ne rien télécharger si pas nécessaire

Joindre attestation de sinistralité justifiant de vos antécédents de conduite

Taille de fichier maximale : 8.39MB

Si vous êtes assuré historiquement chez Ardeos pour votre véhicule : nous disposons normalement de cette attestation. Dans le cas contraire nous vous contacterons. Si vous n’êtes pas déjà assuré chez Ardeos pour votre véhicule : vous devez nous l’envoyer par mail. Cette attestation est envoyée par votre ancienne compagnie d’assurance. Sans ce document le tarif pourrait être revu ou le contrat résilié.

Commentaire éventuel

Optionnel

Le demandeur du tarif complète les informations sous sa propre responsabilité. Il est crucial que les paramètres renseignés soient exacts. Le tarif remis se base sur les informations encodées. Toute modification de ces informations peut entrainer une modification de tarif ou un refus de souscription de l’assurance. Ardeos srl ne peut être tenu responsable des erreurs.

J'ai lu et j'accepte les conditions générales, conditions spéciales et les annexes